본인부담 상한제 의료비 환급금 조회 및 신청

본인부담 상한제 의료비 환급금 조회 및 신청

2023년 8월 23일부터 본인부담상한제를 초과하여 납부된 진료비용에 대해 환급을 시작하였습니다.
이번 환급대상의 범위는 2022년에 납부된 진료비에 해당됩니다.
의료비 지출이 좀 많았다 싶으신 분은 그냥 지나치지 마시고 본인이나 가족이 대상자인지 확인해 보세요.
대상자 이더라도 신청하지 않으면 혜택을 받을 수 없습니다.


집계상으로는 2022년 의료비 환급액은 1인당 평균 132만 원으로 추정되며, 전체 186만 8,545명이 환급대상이라고 조사된 바 있습니다.


매년 소득 분위에 대한 상한액은 조금씩 상향 조정되고 있기 때문에 올해의 초과분은 내년에 신청해서 되돌려 받을 수 있습니다.

 (아래 링크 내에는 의료비 환급 조회 및 환급금 조회 방법과 환급금 신청 방법에 대해 자세히 기재되어 있습니다.)

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본인부담 상한제 의료비 환급금 조회 및 신청

의료비 본인부담상한제란 무엇인가요?

환자가 1년 동안 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
중증질환의 치료와 같은 과도한 의료비 지출로 인한 가계부 담을 줄여주기 위해 2004년부터 시행되었습니다.
건강보험료 면제대상자는 제외됩니다.
저소득층, 고령층등 사회적 약자복지를 위해 의료안전망의 역할을 시행하고 있습니다.​
가입자의 본인부담금총액은 소득 수준에 따라 지정되며 본인부담상한액을 넘는 경우 초과금액을 공단에서 부담하는 제도로 “사전급여”와 “사후환급”으로 구분하여 운영됩니다.

모든 의료비가 적용되나요?

비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래경증질환자 초, 재진 본인일부부담금등은 제외됩니다.
급여치료비 부분이 적용대상이 됩니다. 

(아래 링크 내에는 의료비 환급 조회 및 환급금 조회 방법과 환급금 신청 방법에 대해 자세히 기재되어 있습니다.)

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본인부담상한액은 얼마인가요?

​가입자의 소득구간에 따라 연평균 보험료 분위가 정해지고, 이에 따라 개인별 상한액이 정해집니다.
올해는 고소득층의 본인부담 상한액이 큰 폭으로 올랐습니다.
소득구간 상위 50~40%의 경우 기존 289만 원에서 최대 375만 원, 30%는 360만 원에서 538만 원, 20%는 443만 원에서 646만 원, 10%는 598만 원에서 1014만 원 등입니다.​
​지난해 기준 소득 10 분위의 경우 그동안 의료비 지출액 598만 원을 넘으면 돌려받을 수 있었지만 올해는 780만 원을 초과해야 합니다.


연 120일 이상 요양병원 장기 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대했습니다.
요양병원에 120일 넘게 입원할 경우 최고상한액 적용금액은 소득구간별로 지난해 128만~598만 원에서 올해 134만~1014만 원으로 높아집니다.


(지난해 기준 소득 10 분위에 해당되는 경우, 120일 넘는 소득 10분위 장기입원자는 1014만 원 넘게 의료비를 써야 환급 가능)

본인부담 상한제 의료비 환급금 조회 및 신청

대상자 및 환급액 알아보기

대상자에게는 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문과 신청서가 순차적으로 발송된다고 합니다.
하지만 제대로 전달되지 않는 경우도 많다고 합니다.
또, 이 제도는 환자 ‘개인별’로 적용되기 때문에 피부양자로 등록된 부모님이나 아이가 대상자인 경우라면 우편물을 직접 받지 못하고 지나칠 수 있습니다.
국민건강보험 홈페이지에서 인증서 로그인 후 대상자 여부와 환급액을 한 번에 확인할 수 있습니다.

신청방법은 어떻게 하나요?

국민건강보험공단 누리집( www.nhis.or.kr )
The 건강보험앱
문의 T 1577-1000
인터넷. 팩스. 전화. 우편등으로 신청가능합니다.

(아래 링크 내에는 의료비 환급 조회 및 환급금 조회 방법과 환급금 신청 방법에 대해 자세히 기재되어 있습니다.)

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상한액 초과금액 지급방법

건강보험공단에서 본인부담상한액 초과금 일괄 소급 지급합니다.
본인부담 상한액 초과금액을 지급하는 방법은 두 가지입니다.
상한액의 초과 금액에 대한 지급은 “사전급여”와 “사후환급” 두 가지의 방법을 통해 환급을 진행하고 있습니다.

사전급여

사전급여의 경우 동일한 요양기관에서 연간 입원에 대한 본인 부담액이 최고 상한액인 598만 원을 초과할 경우 요양기관이 그 차익만큼 건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다.
이는 본인 부담액을 초과하는 금액에 대해 미리 요양기관에서 건강보험공단에 청구하고 나머지 본인 부담액만을 가입자에게 청구하기 때문에 별도의 환급 요청이 필요 없는 것입니다.

사후환급

사후환급은 개인별 상한액 기준 보험료에 대한 결정 전과 후로 나누어 본인 부담 상한액을 초과하는 금액에 대해 건강보험공단에서 가입자인 환자에게 지급하는 방식입니다.
​사후환급이 대부분의 실제 환급 대상에 해당됩니다.